Особливості клінічного перебігу атопічного дерматиту у дітей з врахуванням характеристик епідермального бар’єру.
Резюме. Мета дослідження: вивчити особливості клінічного перебігу атопічного дерматиту у дітей з урахуванням характеристик епідермального бар’єру.
У дослідженні взяли участь 111 дітей, хворих на атопічний дерматит (АД) у віці від 3 до 11 років. Крім загальноклінічного аналізу та визначення специфічних Ig E з метою виявлення причинно-значимої сенсибілізації проводився молекулярно-генетичний аналіз (для встановлення поліморфізму в гені філаггріну (FLG)). Зволоженість шкіри вимірювалася методом корнеометріі. Статистичну обробку матеріалу проводили за допомогою програмного забезпечення Statistica 6. Виявлено, що поліморфізм у гені білку філагрину наявний у 45,9%±6,98 дітей з АД. Поліморфізм R501Х доведено у 78,4±5,76% дітей, мутація 2282del4 зустрічалася у 7,8±3,76% хворих, а їх поєднання (R501Х і 2282del4) у 13,7±4,81% пацієнтів. Встановлено вплив структурних змін білку FLG на морфо-функціональний стан шкіри, що виявляється значним зниженням зволоженості епідермісу, (χ20.000001), р<0,05. Результати мікробіологічного дослідження шкіри у пацієнтів за умов поліморфізму FLG демонстрували порушення мікробіоценозу у вигляді зменшення мікроорганізмів-коменсалів (χ21.928) p>0,05 та збільшення грибкової контамінації (χ2 6.517) p<0,05. наявністі Staph. Epidermidis у 14 дітей (27,4%), та грибкової флори у 16 дітей (31,4%). Клінічногий перебіг АД за умов поліморфізму FLG характеризувався раннім дебютом (до 3-х міс.), р<0,001 та більш важким перебігом захворювання, р<0,001; високим рівнем сенсибілізації до грибкових та побутових алергенів, р <0,05. Ключові слова: атопічний дерматит, діти, філаггрін, сенсибілізація. Вступ. Атопічний дерматит є поширеним захворюванням шкіри, що часто дебютує в грудному віці [1]. За статистичними даними за останні десятиріччя захворюваність на АД в розвинених країнах невпинно збільшується. Наприклад, захворюваність на АД у дітей у США в 2016 р. зросла на17,2% а в Європі на 15,6%. [2]. Тим часом у регіонах східної Європи та РФ, показник захворюваності на АД коливається від 6,2 до 15,5%. [3]. За результатам, отриманими у міжнародному дослідженні астми та алергії у дітей (International Study of Asthma and Allergies in Childhood), (2012) при обстеженні близько 2 млн. дітей із 100 країн світу встановлено: висока поширеність АД у дітей в європейських країнах: в Австрії  –  9,7-20%, у Латвії  –  5,4-6,5%, у Польщі – 13,2%. Перебіг АД має не лише територіальні, але й вікові особливості: розповсюдженість АД для дітей віком 6-7р. коливається від 0,9% в Індії до 22,5% в Еквадорі, для дітей віком 13-14р. - від 0,2% в Китаї до 24% в Колумбії з більш високими показниками в Африці та Латинській Америці. Незважаючи на проведені дослідження з вивчення патофізіологічних змін в організмі при АД, ряд питань залишаються остаточно невивченими. Сьогодні активно обговорюється роль генетично-детермінованих порушень в імунопатофізіології АД, зокрема у розвиток гіперчутливості до алергенів та до неспецифічних подразників, через порушення стану мікробіому шкіри , як от колонізації патогенними мікроорганізмами (Staphylococcus aureus, Malassezia furfur) [3]. Внаслідок різноманіття мікробіому шкіри та характеристики біотопів, що переважно містять представників Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprofiticus. [4, 5]., відбувався певний вплив мікрофлори на стан епідермального барєру. Неабияку роль відіграють мікроорганізми у формуванні рН шкіри. Так, деякі бактерії, які постійно живуть на шкірі, (насамперед, Staphylococcus epidermidis та лактобактерії), здатні продукувати кислоти та брати безпосередню участь в створенні кислотної мантії шкіри. До того ж Staphylococcus epidermidis синтезує специфічні сполуки, які можуть пригнічувати патогенну флору [6]. Порушення захисного барєру призводить до зсувів у складі мікробіому й розвитку грибкової контамінації. Так у багатьох дослідженнях доведено високу частоту виділення грибів роду Malassezia furfur і Candida на шкірі при АД [7]. Втім, зазначених патогенетичних механізмів недостатньо для повного розуміння особливостей алергічного запалення в шкірі, що реалізуються при АД. Вочевидь до нездатності епідермісу забезпечити бар’єрну функцію та перешкодити транскутальному проникненню алергенів, мікроорганізмів і втраті вологи призводять саме молекулярно-генетичні порушення, що сприяє формуванню хронічного запалення шкіри. На сучасному етапі важливе значення надають філагрину (FLG)— білку епідермісу, який забезпечує захисний бар’єр, попереджаючи втрату вологи та проникнення алергенів і мікроорганізмів крізь епідерміс [8]. Слід зазначити, що поліморфізм в гені філагрину вважають серйозним генетичним фактором розвитку не лише АД, а й атопічнного маршу взагалі [9]. Опубліковані дані про вплив поліморфізму філагрину на формування фенотипу бронхіальної астми у дітей з АД. [10] Хоча всього відомо більше 40 мутацій сьогодні детально вивченими є лише мутації гену філагрину 2282del4 і R501X, що локалізуються в третьому екзоні, що є специфічними для різних популяцій та рас. [10] Доведено, що в європейській популяції найбільш розповсюджені . основні мутації в гені FLG R501X, 2282del4, S3247X, 3702delG, R2447X. [11] В роботах Weidinger та співавторів зазначено, що найважливішими мутаціями,які впливають на дебют та розвиток АД є R501X та 2282del4, [12], показана їх роль і в формуванні інших алергічних захворювань у дорослих. [13]. У той же час поширеність та різноманітність поліморфізму FLG у дітей вивчено недостатньо. Мета дослідження: вивчити особливості клінічного перебігу атопічного дерматиту у дітей за умов філаггрін-асоційованих порушень функції епідермального бар’єру. Матеріали і методи дослідження. У дослідженні взяли участь 111 дітей від 3 до11 років. Попередньо у всіх пацієнтів отримано інформовану згоду на участь в дослідженні. Діагноз АД виставлявся на підставі скарг, анамнестичних даних, клінічного обстеження, лабораторних даних з визначенням рівня загального і специфічного Ig Е, у відповідності до локальних та міжнародних протоколів і настанов. Тяжкість АД оцінювали за шкалою SCORAD. Матеріалом для молекулярно-генетичного аналізу слугували клітини букального епітелію. Для визначення морфо-функціонального стану шкіри використовували метод корніометріі ( портативний корнеометр Monaderm 98000 MONACO) який дозволяє визначити ступінь гідратації епідермісу. Відповідно до характеристик приладу, результат вимірювання менше 30 вказує на дуже суху шкіру, від 30 до 60 на суху шкіру, вище 60 на різною мірою зволожену шкіру. Оцінку мікробіоценозу шкіри проводили за результатами мікроскопічного та бактеріологічного дослідження шкірного зішкребу. Визначення впливу поліморфізму в гені філагрину на перебіг АД проводили порівнюючи клініко-лабораторні характеристики у 51 дитини із наявним поліморфізмом R501Х і 2282del4 – основна група (А) та 60 пацієнтів без поліморфізму – група порівняння (В). Статистичну обробку матеріалу проводили за допомогою програмного забезпечення Statistica 6, із застосуванням параметричних і непараметричних методів оцінки отриманих результатів. Оцінювали правильність розподілу ознак за кожним з отриманих варіаційних рядів, середні значення кожної онаки, що вивчалася, стандартні помилки та відхилення . Достовірність різниці значень між незалежними кількісними величинами при правильному розподілі визначали за допомогою критерію Стюдента для незалежних величин. Порівнюючи клінічні, лабораторні та інструментальні дані оцінювали значимість різниці ознак в групах дослідження за допомогою непараметричного критерію χ2 Пірсона з поправкою на безперервність. При очікуваній частоті від 5 до 9 застосовували поправку Йейтса, при очікуванній частоті менше 5 використовувався точний критерій Фішера. Відмінності вважалися статистично значущими при p<0,05. Результати. За результатами проведеного генетичного обстеження було встановлено, що у 51 дитини (45,9 ±6,98) % з АД наявний поліморфізм у гені білку філагрину. Мутація R501Х зустрічалася у 40 дітей (78,4±5,76) %, поліморфізм 2282del4 у 4 хворих (7,8±3,76)%, поєднаний варіант R501Х и 2282del4 у 7 ( 13,7±4,81) % пацієнтів. Суттєвих вікових відмінностей в групах порівняння не встановлено, однак, в групі А середній вік був дещо більшим в 7,2 ±2,1, ніж в групі В 6,5±2,1 (р<0,05) За гендерними ознаками групи були співставні: в групі А було 26 хлопчиків та 25 дівчаток, в групі В 28 хлопчиків та 32 дівчинки. В групі А легкий перебіг АД діагностовано у 7 дітей (13,7±4,81%), середньої важкості у16 (31,3±6,49%), важкий у 28 (54,9±6,97%) хворих. В групі В результати значимо відрізнялися: так легкий перебіг встановлено у 20 хворих (33,3±6,08) %, середньої важкості у 29 (48,3±6,45) %, а важкий лише у 11 (18,3±4,99) % пацієнтів. Отже, у групі В відмічено тенденцію до зменшення хворих з важким перебігом АД за рахунок збільшення відсотку дітей з легким перебігом хвороби.. При оцінці ступеню важкості перебігу АД встановлено, що в групі А середнє значення індексу SCORAD склало 52,8±7,5 балів, в групі В 33,0±4,0 (р<0,05); площа ураження - 52,1±13,2 %; та 19,5±10,2% (р<0,001) – відповідно. Вираженість об’єктивних клінічних ознак в групі А склала 10,2±1,7 бали, в групі В – 7,2±1,3 бали (р>0,05); інтенсивність свербіжу в групі А- 3,5±0,5 бали в групі В – 2,3±1,1 бали (р>0,05); порушення сну в групі А -3,2±0,6 бали, а в групі В – 1,8±0,6 бали (р>0,05).
При вивченні сімейного анамнезу в групі А виявлена спадкова обтяженість у 60,8±6,84% дітей, в групі В у 50±6,45% хворих (p>0,05). АД у родичів першої лінії спорідненості в групі А виявлено в 72,6±6,25%, при цьому АД хоча б у одного з батьків реєструвався в 62,7±6,77% випадків, а БА в 41,2±6,89%. Як видно з представленої таблиці в групі А встановлено ранній дебют АД. А саме у 42 дітей (82,4±5,33%) перші симптоми АД з’явилися до 3-х місяців, а в групі В лише у 17 (28,3±5,82%). У більшості пацієнтів групи А маніфестація АД прийшлася на термін з 3 до 6 міс. – 31 дитина (51,6±6,45%), старше 6 міс у 12 (20±5,16%) пацієнтів. Зазначені дані свідчать, що вікові особливості клінічного перебігу АД певним чином пов’язані з морфо-функціональними особливостями шкіри, характерними для різних вікових категорій дітей. При порівнянні даних лабораторних показників: еозинофілія крові та гіперглобулінемії E статистично значимої різниці між групами не встановлено (p>0,05).
Проводячи корнеометрію з метою вивчення морфо-функціональних характеристик шкіри було встановлено, що середній показник зволоженості епідермісу в групі А був значимо нижчим, ніж в групі В ( р<0,05), що вочевидь впливало на захисні властивості шкіри (табл. 1). Виявлений зворотній зв'язок між диморфізмом філагрину та порушенням морфо-функціонального стану шкіри( r = - 0.893). Порушення бар’єрної функції у вигляді змін в мікробіоценозі шкіри за рахунок зменшення мікроорганізмів-коменсалів та збільшення грибкової контамінації встановлено при дослідженні шкірного зішкребу: наявність у групі А Staph. Epidermidis виявлено у 14 дітей (27,4±6,2) %, в той же час в групі В у 24 дітей (40,1±6,3) %. Грибкова флора в зішкребах виявлена в групі Ау 16 дітей (31,4±6,5) %, а в групі В у 7 дітей (11,7±4,1) %. Очевидно, генетично детермінований дефект шкірного бар’єру у вигляді структурних порушень філагрину, відповідального за завершальну диференціацію кератиноцитів, призводить до порушення мікробіому шкіри, та до зменшення мікроорганізмів-коменсалів, до яких належить Staphylococcus epidermidis, що у свою чергу сприятиме колонізації шкіри патогенними мікроорганізмами, зокрема Висновки: 1 Поліморфізм білку філагрину встановлено у 45,9% ± 6,98 дітей з АД. Мутація R 501Х виявлена у 78,4% дітей, поліморфізм 2282del4 у 7,8% хворих, їх поєднання (R501Х і 2282del4) у 13,7% пацієнтів. 2. Порушення функціональних властивостей епідермісу за умов поліморфізму FLG проявляється зниженням рівня зволоження шкіри (χ20.000001), порушенням мікробіоценозу у вигляді збільшення грибкової контамінації (χ2 6.517). 3. Порушення бар’єрних властивостей епідермісу у дітей з АД, що спричиняє ранній дебют та обтяжує перебіг захворювання, сприяє розширенню спектру полісенсибілізації (χ2). Перспективи подальших досліджень. Отримані результати свідчать про вплив дизморфізму білку FLG на клінічний перебіг АД у дітей та необхідності розробки терапевтичної тактики з урахуванням стану бар’єрних властивостей епідермісу. Таблиця1. Порівняльна характеристика перебігу АД з урахуванням поліморфізму філагрину. Група А n/% Група В n/% Значення χ2 Дебют АД до 3-х міс. 42/((82,4%±5,33)) 17/((28,3±5,8)) 33.235 р<0,001 Важкий перебіг АД 28/((54,9±7,0)) (11 )/((18,4±5,0)) 16.176 р<0,001 Підвищення рівня Заг. Ig E (37 )/((72,5±6,3)) (45 )/((75,2±5,6)) 0.552З p>0,05
Підвищення рівня
еозинофілів (37 )/((72,5±6,3))
(37 )/((61,8±6,3))
1.469
p>0,05
Сенсибілізація до грибк. алергенів (46 )/((90,2±4,2))
(21 )/((35,1±6,2))
0.690
p>0,05
Сенсибілізація до D. farinae 37/( (72,5±6,3))
20/((33,4±6,1))
16.971
p<0,05 Сенсибілізація до D pteronisin. (37 )/((72,5±6,3)) (6 )/((10,0±3,9)) 45.447 p<0,05 Сенсибілізація до домашнього пилу (33 )/((64,7±6,7)) (12 )/((20,0±5,2)) 13.891 p<0,05 Сенсибілізація до пилков алергенів (19 )/((37,2±6,8)) (19 )/((31,7±6,0)) 0.144 p>0,05
Сенсибілізація до2-х та більше
харчов. алергенів (7 )/((13,7±4,8))
(30 )/((50,1±6,5))
16.324
р<0,001 Зниження зволоженості шкіри ≤45балів (51 )/((99,96±0,44)) (18 )/((30,1±5,9)) 0.000001 p<0,05 Зменшення мікроорганізмів-коменсалів 37/(72,6±6,25) 36/(59,9±6,33) 1.928 p>0,05
Збільшення грибкової контамінації. 16/(31,4%±6,5)
7/((11,7%±4,1)) 6.517 p<0,05 Примітка. У числівнику вказана абсолютна кількість хворих. У знаменнику – відносна кількість (М ± m). Література. 1.Dinulos JG, Trickett A, Crudele C. New science and treatment paradigms for atopic dermatitis. Curr Opin Pediatr. 2018;30(1): 161-168. doi: 10.1097/Mop.0000000000000560. 2.Egawa G, Kabashima K. Barrier dysfunction in the skin allergy. Allergol Int. 2018;67(1):3-11. doi: 10.1016/j.alit.2017.10.002. 3. Petrova IV, Omarov NN, Sargsyan MS, and others. Supportive pharmacotherapy of atopic dermatitis // Reviews of clinical pharmacology and drug therapy. 2018. T. 16. No. 1. P. 60-63. doi: 10.17816 / RCF16160-63) [Russian]. 4. Porshina OV.Microbial biocenosis of the skin and its role in the course of pyoderma in children. Summary of the Candidate of Medicine Thesis.) Orenburg. 2006; 149 p. (In Russ.)] 5. Kong H.H., Oh J., Deming C. et al. Temporal shifts in the skin microbiome associated with disease flares and treatment in children with atopic dermatitis. Genome Res.2012; 22: 850–859. DOI: 10.1101/gr.131029.111. .Grice Е.A., Segre J.A. The skin microbiome. Nat. Rev. Microbiol. 2011; 9 (4): 244–253. DOI: 10.1038/nrmicro2537. 7. Smirnova G. I. Modern approaches to treatment and rehabilitation of atopic dermatitis, complicated by secondary infection. Allergologiya i immunologiya v pediatrii. 2004; 1: 34–39. (In Russ.)] 8. Akan A, Azkur D, Ginis T, et al. Vitamin D level in children is correlated with severity of atopic dermatitis but only in patients with allergic sensitizations. Pediatric Dermatology. 2013; 30(3):359-63, 2013. doi: 10.1111/pde.12058 9 Dyatytkovskii VO Atopic March in Pediatrics: The Genotype-Associated Mechanisms // Child Health.- 2017.- Vol. 12.- No. 4.- P. 498-502 [Ukrainian]. 10 A new set of reagents of the Realbest-Genetic series in assessment of prevalence of mutations of Filaggrin gene among residents of Novosibirsk and children with atopic dermatitis / E. G. Komova [et al.] // News of «Vector-Best». — 2014. — No4 . 11. Zuyeva M. I. Odnonukleotidny and insertional nene^oHHtrn a polymorphism of a gene of FLG of the person at dermal diseases / M. I. Zuyeva, D. O. Parfyonov, L. A. Atramentov//Factors of experimental evolution of organisms. — 2013. — T. 13. — P. 303-306. 12. Papa I. Analysis of mutations in the filagargin gene in patients with atopic dermatitis, genetically obstructed: Zb sciences works of P.L. Shupyk NMAPO employers .- 2013.- N 22 (3). -P.101-106 [Ukrainian] 13. Seon-Young Kim, Sung Wan Yang et al. Association between P478S polymorphism of the filaggrin gene & atopic dermatitis // Indian. J. Med. Res. — 2013. — 138(6). — 922-927. Підвищена вразливість шкіри при АД також пояснюється недостатнім синтезом природних антимікробних білків, що підвищує вразливість пацієнтів з АД до шкірних інфекцій. Джерелом антимікробних пептидів в шкірі слугують кератиноцити, тучні клітини, нейтрофіли, себоцити. Очевидно, що генетично детермінований дефект шкірного барєру, в вигляді структурних порушень філагрину, відповідального за завершальну диференціацію кератиноцитів, призведе до порушення мікробіому шкіри, та призведе до зменшення мікроорганізмів-коменсалів, до яких належить Staphylococcus epidermidis. та сприятиме колонізації шкіри патогенними бактеріями, як от Staph. Aureus. Tognetti L., Martinelli C., Berti S. et al. Bacterial skin and soft tissue infections: review of the epidemiology, microbiology, aetiopathogenesis and treatment: a collaboration between dermatologists and infectivologists. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2012; 26 (8): 931–941. DOI: 10.1111/j.1468-3083.2011.04416.x. Pastuszka M., Matych M., Kaszuba A. et al. Microorganisms in the etiopathogenesis of atopic dermatitis. Postep. Derm. Alergol. 2012; 29 (3): 215–221. Мікробіом шкіри дуже різноманітний, у здорових людей в першу чергу він залежить від особливостей анатомічної ділянки та віку, та представлений в більшості Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprofiticus . 6. Поршина О.В. Микробный биоценоз кожи и его роль в течении пиодермии у детей. Дис. … канд. мед. наук. Оренбург. 2006; 149 с. [Porshina O.V. Mikrobnyy biotsenoz kozhi i ego rol’ v techenii piodermii u detey. (Microbial biocenosis of the skin and its role in the course of pyoderma in children. Summary of the Candidate of Medicine Thesis.) Orenburg. 2006; 149 p. (In Russ.)] . Проте, мікробіоциноз шкіри насамперед залежить від стану епідермального барєру. Роговий шар епідермісу - це барєр, який перешкоджає проникненню мікроорганізмів та зберігає вологу та харчові речовини в шкірі. Шкіра постійно оновлюється, в результаті кінцевої дефіренціровки її поверхні постійно злущуються лусочки, що перешкоджає бактеріальній контамінації. 5. Kong H.H., Oh J., Deming C. et al. Temporal shifts in the skin microbiome associated with disease flares and treatment in children with atopic dermatitis. Genome Res. 2012; 22: 850–859. DOI: 10.1101/gr.131029.111. Крім того кислотна мантія є важливим фактором захисту від мікроорганізмов оскільки більшість їх не виживає в кислому середовищі. Проте деякі бактерії постійно живуть на шкірі, насамперед, Staphylococcus epidermidis та лактобактерії, вони самі продукують кислоти та приймають безпосередню участь в створенні кислотної мантії шкіри. До того ж Staphylococcus epidermidis синтезує токсини які здатні пригнічувати патогенну флору. Grice Е.A., Segre J.A. The skin microbiome. Nat. Rev. Microbiol. 2011; 9 (4): 244–253. DOI: 10.1038/ nrmicro2537. Він конкурує з патогенними мікроорганізмами за харчові речовин, та зв’язуючись з рецепторами кератиноцитів здорової шкіри запобігає приєднанню до них Staph. Aureus. Gallo R.L., Nakatsuji T. Microbial symbiosis with the innate immune defense system of the skin. J. Invest. Dermatol. 2011; 131 (10): 1974–1980. DOI: 10.1038/ jid.2011.182. Відомо, що Staphylococcus epidermidis модулює TLR3-опосередковане запалення, ініціюючи TLR2- залежний механізм пригнічення зазначеного процесу. Деякі дані свідчать, що зміна мікробного складу шкіри при АД зумовлена дисфункцією епідермального барєру, включаючи структурні зміни білку філагрину, відповідального за ороговіння шкіри, внаслідок мутацій в відповідних генах. O’Regan G.M., Sandilands A., McLean W.H. et al. Filaggrin in atopic dermatitis. J. Allergy Clin. Immunol. 2008; 122: 689–693. DOI: 10.1016/j.jaci.2008.08.002 Підвищена вразливість шкіри при АД також пояснюється недостатнім синтезом природних антимікробних білків, що підвищує вразливість пацієнтів з АД до шкірних інфекцій. Джерелом антимікробних пептидів в шкірі слугують кератиноцити, тучні клітини, нейтрофіли, себоцити. Очевидно, що генетично детермінований дефект шкірного барєру, в вигляді структурних порушень філагрину, відповідального за завершальну диференціацію кератиноцитів, призведе до порушення мікробіому шкіри, та призведе до зменшення мікроорганізмів-коменсалів, до яких належить Staphylococcus epidermidis. та сприятиме колонізації шкіри патогенними бактеріями, як от Staph. Aureus. Tognetti L., Martinelli C., Berti S. et al. Bacterial skin and soft tissue infections: review of the epidemiology, microbiology, aetiopathogenesis and treatment: a collaboration between dermatologists and infectivologists. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2012; 26 (8): 931–941. DOI: 10.1111/j.1468-3083.2011.04416.x. Pastuszka M., Matych M., Kaszuba A. et al. Microorganisms in the etiopathogenesis of atopic dermatitis. Postep. Derm. Alergol. 2012; 29 (3): 215–221. Суперантигени стафілококу підтримують алергічне запалення в шкірі шляхом стимуляції Т-клітин. Стукова Е.И., Кениксфест Ю.В. Патогенетическое значение золотистого стафилококка при атопическом дерматите. Фундаментал. исслед. 2013; (7): 680–687. [Stukova E.I., Keniksfest U.V. Pathogenetic significance of Staphylococcus aureus in atopic dermatitis. Fundamentalnye issledovaniya. 2013; (7): 680–687. (In Russ.)] Мікробні токсини з властивостями суперантигенів здатні індукувати стероїдорезистентність тим самим погіршуючи ефективність лікування Brüssow H. Turning the inside out: the microbiology of atopic dermatitis. Environmental Microbiol. 2016; 18 (7): 2089–2102. DOI: 10.1111/1462- 2920.13050. Пацієнти з АД схильні й до інших інфекцій, насамперед до грибкових уражень. В багатьох дослідженнях доведено високу частоту наявності грибів Malasseziafurfur и Candida на шкірі при АД. Смирнова Г.И. Современные подходы к ле- чению и реабилитации атопического дерматита, осложнённого вторичной инфекцией. Аллергол. и иммунол. в педиатрии. 2004; 1: 34–39. [Smirnova G.I. Modern approaches to treatment and rehabilitation of atopic dermatitis, complicated by secondary infection. Allergologiya i immunologiya v pediatrii. 2004; 1: 34–39. (In Russ.)] Достеменно доказана роль в патогенезі АД пліснявих грибів M. sympodialis, M. furfur и M. Globosa.. Вивчаючи зішкреби з уражених ділянок шкіри було виявлено Staph. aureus Staph. epidermidis в 37,5% випадків, в 9,5% випадків виявили дріжджоподібні гриби Candida albicans, Malassezia spp., міцеліальні дерматофиты (Trichophyton spp.,Epidermophyton spp а в 35,1% встановлена колонізація шкіри асоціацєю стафілококів та грибів Т.Г., Халилова Р.Г. Атопический дерматит: оптимизация топической терапии. Вестн. дерма- тол. и венерол. 2013; 3: 102–111. Отже, порушення бар’єрної функції шкіри сприяє приєднанню вторинної інфекції та, навпаки, патогенна мікробна контамінація ще більше посилює порушення шкірного покриву. Це полегшує проникнення антигенів в шкіру,створюючи замкнуте коло ,яке призведе до подальшої стимуляції імунної системи та підтримці хронічного запалення. De Benedetto A., Rafaels N., McGirt L. et al. Tight junction defects in patients with atopic dermatitis. J. Allergy Clin. Immunol. 2011; 127: 773–786. DOI: 10.1016/j.jaci.2010.10.018. Вивчаюи зішкреби зі шкіри у пацієнтів групи А встановлено: наявність Staph. Epidermidis у 14 дітей(27,4%), в той же час в групі В у 24 дітей(40,1%). Гриби в зішкребах виявлені в основній групі у 16 дітей (31,4%), а в групі порівняння у 7 дітей(11,7%).